『청소년의 멘토 KB!』 KB디지털멘토링 자유학년제 신청서

신청학교	학교명					대표자명
	주소
	담당교사	성명				E-mail
	연락처	직통번호	( ) - -
		휴대전화	(010) - -
인원구성	신청학년		신청학급					신청인원
교육일정	1학기	□ 3월 □ 4월 □ 5월 □ 6월
	2학기	□ 9월 □ 10월 □ 11월
※교육일은 수요일, 금요일만 신청 가능합니다
희망일정	1지망	예) 3월 8일 수요일
	2지망	예) 3월 12일 금요일
	3지망	예) 3월 15일 수요일
지원사유
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.
2020 년 월 일
담당자	(인)			학교명			(직인)